หลักการคัดกรองสุขภาพจิตเด็ก, Mental Health Screening Principles, HAPPY HOME ACADEMY

M E N T A L H E A L T H S C R E E N I N G

หลักการคัดกรองสุขภาพจิตเด็ก

Mental Health Screening Principles

นพ.ทวีศักดิ์ สิริรัตน์เรขา จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น

ปัญหาสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน มีหลายกลุ่มปัญหา และมีความชุกของปัญหาทั้งหมดสูง จึงไม่สามารถคัดกรองทุกกลุ่มปัญหา ในเด็กทุกคนได้ภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด ทั้งในเรื่องบุคลากรและงบประมาณ ดังนั้น การเลือกว่าจะคัดกรองเรื่องใด ในเด็กกลุ่มไหน จึงต้องมีหลักการในการพิจารณา เพื่อให้เกิดความคุ้มค่า และประสิทธิภาพสูงสุด

หลักการคัดกรอง

ในปี ค.ศ.1968 องค์การอนามัยโลก ได้เสนอหลักการและแนวทางปฏิบัติสำหรับการคัดกรองโรค ตามแนวทางของ Wilson’s criteria ซึ่งหลักการดังกล่าวมีการนำมาประยุกต์ใช้กันอย่างแพร่หลายจนถึงปัจจุบัน ดังนี้

1. ภาวะที่คัดกรองค้นหาควรเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญ

2. ควรมีวิธีการรักษาที่เป็นที่ยอมรับสำหรับผู้ที่ป่วย

3. ควรมีความพร้อมในการตรวจวินิจฉัยและรักษา

4. ควรจำแนกอาการในระยะเริ่มแรก หรือในระยะฟักตัวได้

5. ควรเป็นการทดสอบหรือการตรวจที่เหมาะสม

6. ควรได้รับการยอมรับจากผู้ถูกคัดกรองในการทำการทดสอบ

7. ควรเข้าใจธรรมชาติของโรค และการดำเนินโรคอย่างเพียงพอ

8. ควรเป็นนโยบายที่ได้รับการยอมรับจากผู้ถูกคัดกรอง

9. ต้นทุนที่ใช้ในการค้นหาผู้ป่วย ควรมีความสมดุลเมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายในบริการทางการแพทย์ทั้งหมด

10. การค้นหาผู้ป่วยควรทำเป็นกระบวนการต่อเนื่อง ไม่ใช่เพียงครั้งเดียวหรือแค่จบโครงการ

ในปี ค.ศ.2008 องค์การอนามัยโลก ได้ทบทวนหลักเกณฑ์สำหรับใช้ในการคัดกรองเดิม ตามแนวทางของ Wilson’s criteria ซึ่งนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายถึง 40 ปี โดยมีการปรับปรุงหลักการและแนวทางปฏิบัติสำหรับการคัดกรอง ดังนี้

1. โปรแกรมการคัดกรองควรตอบสนองต่อความจำที่มีอยู่

2. ควรระบุวัตถุประสงค์ของการคัดกรองไว้ตั้งแต่แรกเริ่ม

3. ควรระบุกลุ่มประชากรเป้าหมาย

4. ควรมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนประสิทธิผลของโปรแกรมการคัดกรอง

5. ควรบูรณาการทั้งการให้ความรู้ การทดสอบ การจัดบริการทางการแพทย์ และการบริหารจัดการโปรแกรม

6. ควรมีการประกันคุณภาพ ด้วยกลไกที่ช่วยลดความเสี่ยงของการคัดกรอง

7. ควรให้ความมั่นใจในเรื่อง การให้ข้อมูลทางเลือก การรักษาความลับ และเคารพความเป็นส่วนตัว

8. ควรส่งเสริมความเท่าเทียม การเข้าถึงการคัดกรองของกลุ่มประชากรเป้าหมายทั้งหมด

9. ควรวางแผนการประเมินผลโปรแกรมตั้งแต่เริ่มแรก

10. ประโยชน์ที่ได้จากการคัดกรองทั้งหมด ควรมากกว่าผลกระทบที่เกิดขึ้น

โดยสรุป หลักเกณฑ์ทั่วไปที่ใช้ในการพิจารณาว่าควรทำการคัดกรองสุขภาพจิตหรือไม่ มีดังนี้

1. ปัญหาที่คัดกรอง ต้องเป็นปัญหาสุขภาพจิตที่สำคัญ เป็นปัญหาพบบ่อยในช่วงวัยที่คัดกรอง มีอัตราความชุกสูง มีความรุนแรง มีความเรื้อรัง เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง การใช้สารเสพติด หรือเป็นปัญหาในการดูแลรักษา และที่สำคัญคือ เมื่อตรวจพบในระยะเริ่มแรกจะให้ผลการรักษาที่ดีกว่าเมื่ออาการมากแล้ว

2. วิธีการคัดกรอง ต้องเป็นวิธีที่มีคุณสมบัติในการวัดที่ดี มีความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติ ได้ผลเร็ว ค่าใช้จ่ายไม่สูง และไม่ส่งผลข้างเคียงหรือเป็นอันตรายต่อผู้ถูกทดสอบ

3. มีวิธีตรวจวินิจฉัย และระบบติดตามที่ดี เมื่อผลการคัดกรองพบว่ามีความเสี่ยงหรือมีปัญหา ซึ่งเป็นกระบวนการต่อเนื่องจนได้ผลการวินิจฉัย

4. มีทางเลือกให้ตัดสินใจ หลังจากได้ผลการตรวจวินิจฉัย

เกณฑ์สำคัญที่ใช้ในการพิจารณาความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติ คือ ความพร้อมของทรัพยากรต่าง ๆ ที่จะใช้ในการคัดกรอง และความพร้อมในการจัดโปรแกรมป้องกันและดูแลช่วยเหลือเฉพาะเจาะจงตามกลุ่มเป้าหมายหลังจากทำการคัดกรองแล้ว

ระดับของการคัดกรอง

เมื่อพิจารณาตามกลุ่มเป้าหมายที่จะคัดกรอง พบว่า การคัดกรองสามารถทำได้ 2 ระดับ คือ การคัดกรองในระดับประชากรทั้งหมด และการคัดกรองแบบเลือกเฉพาะเจาะจง

1. การคัดกรองในระดับประชากรทั้งหมด (mass screening / universal screening)

คือ การคัดกรองในกลุ่มประชากรเป้าหมายทั้งหมดเพื่อค้นหาปัญหา โดยไม่คำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงเฉพาะบุคคล เพื่อดำเนินการป้องกันโรคแบบครอบคลุม (universal prevention)

การคัดกรองจะดำเนินทั้งชุมชนหรือทั้งโรงเรียน เช่น การคัดกรองปัญหาพฤติกรรมในเด็กนักเรียนทุกคน เพื่อค้นหาเด็กกลุ่มเสี่ยงและมีปัญหา

การพิจารณาว่าการคัดกรองในระดับประชากรทั้งหมดมีความจำเป็นหรือไม่ อาจประเมินจากอุบัติการณ์ ความชุก หรือแนวโน้มการระบาด อย่างไรก็ดี ปัญหาที่ไม่มีความชุกหรืออุบัติการณ์สูง แต่เมื่อเกิดแล้วส่งผลกระทบในวงกว้าง หรือเกิดความบกพร่อง ความพิการตามมา ก็ถือว่ามีความสำคัญเช่นเดียวกัน ปัญหาหรือโรคที่จะทำการคัดกรอง ควรมีสัญญาณความผิดปกติที่ตรวจพบแต่เนิ่น ๆ ด้วย และควรมีข้อมูลการแสดงอาการชัดเจน เพื่อให้มั่นใจว่าการคัดกรองเกิดประโยชน์จริง

2. การคัดกรองแบบเลือกเฉพาะเจาะจง (selective screening / case finding)

คือ การคัดกรองในกลุ่มประชากรเป้าหมายที่เฉพาะเจาะจง หรือการคัดกรองรายบุคคล

การคัดกรองจะดำเนินในกลุ่มที่มีอัตราเสี่ยงสูงต่อปัญหาเป้าหมายที่ต้องการค้นหา เพื่อดำเนินการป้องกันโรคแบบเฉพาะกลุ่ม (selected prevention) เช่น การคัดกรองภาวะเครียดภายหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ (Post-Traumatic Stress Disorder: PTSD) ในกลุ่มเด็กที่ประสบกับเหตุการณ์ภัยพิบัติ หรือเด็กที่ประสบอุบัติเหตุ สูญเสียบุคคลในครอบครัว

การคัดกรองอาจเจาะจงเฉพาะบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงต่อปัญหาเป้าหมายที่ต้องการค้นหา เพื่อดำเนินการป้องกันโรคแบบเจาะจงรายบุคคล (indicated prevention) เช่น มีปัจจัยเสี่ยง มีโรคเรื้อรัง มีอาการในระยะเริ่มแรกบางอาการ หรือบางพฤติกรรม แต่ยังไม่ครบตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรค มีความบกพร่องในการทำหน้าที่ด้านต่าง ๆ ในชีวิตประจำวัน

หลักการพิจารณาเครื่องมือคัดกรอง

เครื่องมือคัดกรองแต่ละชนิด จะมีการอธิบายวิธีการใช้และการคิดคะแนนเพื่อประเมินผล ซึ่งสามารถอ่านได้จากคู่มือการใช้เครื่องมือคัดกรองนั้น ๆ โดยผู้ที่จะนำเครื่องมือมาใช้ต้องศึกษาข้อบ่งชี้ในการใช้ พิจารณาตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

1. ควรพิจารณาวัตถุประสงค์ที่จะนำไปใช้ในการคัดกรอง นำไปใช้กับใคร ที่ไหน และใครเป็นผู้ทำการคัดกรอง การพิจารณาตามวัตถุประสงค์นั้นเพื่อจะได้ผลการประเมินที่เที่ยงตรงเชื่อถือได้ และนำไปสู่การให้ความช่วยเหลือที่เหมาะสมต่อไป

2. เครื่องมือคัดกรองที่นิยมใช้มี 2 แบบ ได้แก่ แบบประเมินตนเอง และแบบสัมภาษณ์หรือแบบสอบถาม

3. ควรพิจารณาเครื่องมือคัดกรองที่มีคุณภาพ ที่สร้างอยู่ในวัฒนธรรมของผู้รับการคัดกรองก่อน ถ้ามี

4. ควรพิจารณาเลือกใช้เครื่องมือคัดกรอง ซึ่งเป็นเครื่องมือที่ผ่านการตรวจสอบคุณภาพจากผู้เชี่ยวชาญ และการวิเคราะห์คุณภาพตามเกณฑ์ มีค่าความเที่ยง หรือความเชื่อถือได้ (reliability) และค่าความตรง หรือความแม่นยำ (validity) อยู่ในเกณฑ์ดี

5. ควรพิจารณาเครื่องมือคัดกรองที่เหมาะสมกับวัย อายุ เพศ โรค อาการ และพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมาย

หลักการพิจารณาคุณสมบัติของเครื่องมือคัดกรอง

เมื่อเลือกเครื่องมือคัดกรองตามวัตถุประสงค์ได้เหมาะสมกับกลุ่มเป้าหมายแล้ว การประเมินคุณสมบัติของเครื่องมือคัดกรองว่ามีประสิทธิภาพหรือไม่ ก็เป็นเรื่องที่มีความสำคัญ โดยสามารถพิจารณาจากเกณฑ์ ดังนี้

1. ความเที่ยง หรือความเชื่อถือได้ (reliability) คือ ความสามารถของเครื่องมือในการให้ผลลัพธ์เหมือนเดิม หรือใกล้เคียงกันทุกครั้ง เมื่อมีการทดสอบซ้ำ ในกลุ่มเป้าหมายเดียวกัน ภายใต้บริบทเดิม

2. ความตรง หรือความแม่นยำ (validity) คือ ความสามารถของเครื่องมือในการแสดงผลสอดคล้องกับสิ่งที่ต้องการวัด วัดได้ตรงกับความเป็นจริง หรือใกล้เคียงกับความเป็นจริงมากที่สุด แบ่งออกเป็น 3 ประเภท ได้แก่

2.1. ความตรงเชิงเนื้อหา (content validity)

2.2. ความตรงเชิงโครงสร้าง (construct validity)

2.3. ความตรงตามเกณฑ์สัมพันธ์ (criterion-related validity)

3. ความไว (sensitivity) คือ ความสามารถของเครื่องมือในการระบุว่ามีปัญหาหรือความผิดปกติได้ถูกต้อง

4. ความจำเพาะ (specificity) คือ ความสามารถของเครื่องมือในการการระบุว่าไม่มีปัญหาหรือไม่มีความผิดปกติได้ถูกต้อง

5. ค่าการพยากรณ์ (predictive value) คือ ความน่าจะเป็นของการเกิดปัญหาเมื่อได้ผลการทดสอบเป็นบวก (positive predictive value; PPV) และความน่าจะเป็นของการไม่เกิดปัญหาเมื่อได้ผลการทดสอบเป็นลบ (negative predictive value; NPV)

เครื่องมือคัดกรอง (screening test) ไม่ใช่เครื่องมือที่ใช้ในการวินิจฉัย (diagnosis test) จึงควรเป็นเครื่องมือที่มีความไวดี และความจำเพาะอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ เมื่อคัดกรองแล้วเป็นกลุ่มเสี่ยง จึงค่อยตรวจประเมินเพิ่มเติมด้วยเครื่องมือที่มีความจำเพาะดีกว่า

เครื่องมือคัดกรองที่มีความไวสูงอาจก่อให้เกิดผลบวกลวง ทำให้เกิดการวินิจฉัยคลาดเคลื่อน (misdiagnosis) ในขณะที่เครื่องมือที่มีความไวต่ำอาจก่อให้เกิดผลลบลวง ทำให้เกิดการความชะล่าใจคิดว่าไม่เป็นอะไร และไม่ได้เข้ารับการบำบัดรักษาแม้ว่าจะเริ่มมีอาการหรือความผิดปกติแล้ว

ปัจจุบันยังไม่มีเครื่องมือคัดกรองใดที่ถือว่าสมบูรณ์แบบ ความผิดพลาดอาจเกิดขึ้นได้ ดังนั้น ก่อนประกาศใช้กับประชากรในระดับนโยบาย จึงควรประเมินอย่างรอบคอบ วิเคราะห์อรรถประโยชน์ และความคุ้มค่าของกระบวนการคัดกรอง เพื่อให้สามารถบรรลุตามเป้าหมาย ช่วยลดระยะเวลา และค่าใช้จ่าย

การเลือกใช้เครื่องมือคัดกรองที่มีอยู่หลากหลาย นอกจากต้องเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสมแล้ว การประเมินผลที่ได้จากการคัดกรอง เป็นเรื่องที่ต้องระมัดระวังและให้ความสำคัญ เนื่องจากรูปแบบของแบบประเมินมีความแตกต่างกัน การคิดคะแนนของแบบประเมินก็จะมีความแตกต่างเช่นกัน ต้องมีการประเมินผลได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐานของเครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรอง

ก่อนใช้เครื่องมือคัดกรอง ควรศึกษาคู่มือการใช้อย่างละเอียด และเข้ารับการฝึกอบรมวิธีการใช้ในกรณีที่ระบุว่าผู้ใช้เครื่องมือต้องผ่านการอบรมเท่านั้น

เอกสารอ้างอิง

กรมสุขภาพจิต, สถาบันราชานุกูล. (2551). คู่มือดูแลสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน. (พิมพ์ครั้งที่ 4). กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุม สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย.

กรุงเทพมหานคร, สำนักการศึกษา. หน่วยศึกษานิเทศก์. (2558). ประกอบกุล กล่อมอารมย์ (บรรณาธิการ). คู่มือแนวทาง การสร้างระบบดูแลสุขภาวะทางใจ ของนักเรียนและครู. กรุงเทพฯ: ศูนย์บริการวิชาการ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ.

ทวีศักดิ์ สิริรัตน์เรขา. (2565). การคัดกรองสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน. (พิมพ์ครั้งที่ 2). กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุม สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย.

รัตนาวดี ณ นคร. (2556). คุณประโยชน์และข้อพึงระวังของการคัดกรองทางสุขภาพ. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข, 7(3): 325-330.

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. (2557). การคัดกรองโรคระดับประชากร. [ออนไลน์]. สืบค้นจาก http://www.hsri.or.th/researcher/classroom/detail/4813

สุจิตรา อู่รัตนมณี. (ม.ป.ป.). เครื่องมือและการใช้เครื่องมือคัดกรองและประเมินปัญหาทางสุขภาพจิต. (เอกสาร ประกอบการสอน มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา).

Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. (2022). Mental health surveillance among children - United States, 2013-2019. MMWR, (Suppl). 71(2): 1-42.

Dowdy, E., Ritchey, K. & Kamphaus, R. W. (2010). School-based screening: a population-based approach to inform and monitor children’s mental health need. School Mental Health, 2: 166–176.

Hoff, N., Peterson, R. L., Strawhun, J. & Fluke, S. (2015). School-wide Behavior Screening, Topic Brief. Lincoln, NE: Student Engagement Project, University of Nebraska-Lincoln and the Nebraska, Department of Education. [Online]. Available URL: http://k12engagement.unl.edu/school-wide-behavior-screening

Maulik, P. K. & Darmstadt, G. L. (2007). Childhood disability in low- and middle-income countries: overview of screening, prevention, services, legislation, and epidemiology. J Pediatr, 120(Sup. 1): S1-55.

National Research Council and Institute of Medicine. (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: progress and possibilities. O’Connell, M. E., Boat, T. & Warner, K. E. (Eds). Washington, DC: The National Academies Press.

Wilson, J. M. G. & Jungner, G. (1968). Principles and practice of screening for disease. WHO Chronicle. Geneva: World Health Organization. 22(11): 473.